به گزارش ایرتانیوز، اهمیت موج تازه گرانی دارو در یک تفاوت اساسی با دوره‌های قبلی است. گرانی این‌بار فقط در داروهای تخصصی، وارداتی یا بیماری‌های خاص متوقف نمانده و افزایش هزینه تولید به تدریج وارد قیمت داروهای داخلی و پرمصرف نیز شده است. سازمان غذا و دارو دامنه «اصلاح قیمت» را بین ۶ تا ۶۰ درصد و میانگین آن را حدود ۴۸ درصد اعلام کرده؛ اما داده‌های رسمی شرکت‌های بورسی نشان می‌دهد حتی پیش از موج اخیر نیز افزایش قیمت بعضی اقلام بسیار بیشتر بوده است. بررسی اطلاعیه‌های کدال درباره ۱۲۷ قلم دارو در اواخر سال ۱۴۰۴، متوسط افزایش حدود ۴۹ درصدی را نشان می‌داد، در حالی که در بعضی محصولات افزایش‌های ۱۵۰ تا ۲۰۰ درصدی نیز ثبت شده بود. بنابراین عدد ۴۸ درصد را نباید به این معنا گرفت که همه داروها دقیقاً به همین میزان گران شده‌اند؛ این عدد یک «میانگین» است و تجربه بیمار بسته به دارو، برند و پوشش بیمه می‌تواند کاملاً متفاوت باشد.
همین تفاوت میان «میانگین رسمی» و «فاکتور واقعی بیمار» یکی از نقاط کلیدی ماجراست. اگر یک داروی ۱۰۰ هزار تومانی ۴۸ درصد گران شود، قیمت آن به ۱۴۸ هزار تومان می‌رسد؛ اما اگر بیمه سهم افزایش‌یافته را به همان نسبت پوشش ندهد، افزایش پرداخت بیمار می‌تواند بسیار بیشتر از ۴۸ درصد باشد. به همین دلیل برای سنجش فشار واقعی گرانی دارو، فقط قیمت کارخانه یا قیمت مصوب کافی نیست؛ باید دید در نهایت چه مقدار از مبلغ نسخه از جیب بیمار خارج می‌شود.
رئیس سازمان غذا و دارو نیز عملاً این نقطه ضعف را پذیرفته است. مهدی پیرصالحی گفته است: «قیمت دارو به‌دلیل تورم و افزایش قیمت سایر کالاها در حال رشد است، بنابراین بیمه‌ها باید این پوشش را فراهم کنند.» او تأکید کرده که برای جلوگیری از افزایش فشار بر مردم باید منابع مالی بیشتری در اختیار بیمه‌ها قرار گیرد. این جمله، مرکز ثقل بحران فعلی را نشان می‌دهد: افزایش قیمت دارو به خودی خود تمام مسئله نیست؛ مسئله زمانی به بحران معیشتی تبدیل می‌شود که قیمت بالا برود اما پوشش بیمه با آن حرکت نکند.
حتی حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در نامه‌ای به رئیس‌جمهور درباره همین مسئله هشدار داده است. او نوشته که حذف تدریجی ارز ترجیحی، پرداخت‌نشدن مابه‌التفاوت به بیمه‌ها، افزایش نرخ ارز و رشد هزینه‌های تأمین دارو باعث افزایش قیمت شده و «عدم پوشش بیمه‌ای» این افزایش‌ها، هزینه دارویی مردم را به سطحی رسانده که تأمین آن برای برخی بیماران دشوار شده است.
این دو موضع، یکی از طرف سازمان غذا و دارو و دیگری از رئیس کمیسیون تخصصی مجلس، نشان می‌دهد اختلاف اصلی دیگر بر سر اصل افزایش هزینه نیست. سؤال مهم‌تر این است که چه کسی باید هزینه این افزایش را بپردازد: دولت، بیمه، صنعت دارو یا بیمار؟
اگر پاسخ نهایی «بیمار» باشد، سیاست دارویی از هدف اصلی خود فاصله گرفته است.
سازمان غذا و دارو برای افزایش قیمت استدلال مشخصی دارد. اکبر عبداللهی‌اصل، مدیرکل داروی این سازمان، می‌گوید افزایش قیمت‌ها برای «تداوم تولید» ضروری بوده است. توضیح او از نظر اقتصاد تولید قابل توجه است: ماده اولیه، بسته‌بندی، انرژی، دستمزد، حمل‌ونقل و هزینه تأمین مالی همگی افزایش یافته‌اند و فاصله زمانی چندماهه میان خرید مواد اولیه، تولید دارو، فروش و وصول مطالبات باعث می‌شود هزینه جایگزینی مواد اولیه بسیار بیشتر از زمان خرید اولیه باشد.
این بخش از مسئله را نمی‌توان نادیده گرفت. تثبیت مصنوعی قیمت دارو در شرایطی که هزینه تولید بالا می‌رود، در کوتاه‌مدت ممکن است به نفع بیمار به نظر برسد اما اگر تولیدکننده نتواند محصول را با صرفه اقتصادی تولید کند، نتیجه می‌تواند کاهش تولید و کمبود باشد. سخنگوی سازمان غذا و دارو نیز صریحاً گفته سیاست‌گذار میان «کمبود دارو» و «اصلاح قیمت» ناچار به انتخاب است و ترجیح سازمان این است که دارو موجود باشد.
اما این دوگانه یک حلقه سوم دارد که تعیین میکند هزینه اصلاح قیمت به چه کسی منتقل شود: بیمه.
مدل مطلوب این است که قیمت دارو متناسب با هزینه واقعی تولید اصلاح شود تا تولیدکننده زیان نکند، اما مابه‌التفاوت افزایش قیمت از طریق بیمه و یارانه دارویی جذب شود تا بیمار با جهش پرداخت از جیب مواجه نشود. اگر حلقه دوم انجام شود ولی حلقه سوم ناقص بماند، دولت مشکل تولیدکننده را با انتقال هزینه به بیمار حل کرده است.
نشانه‌های فعلی نشان می‌دهد دقیقاً در همین نقطه فشار ایجاد شده است.
انجمن داروسازان ایران از تأخیر چندماهه بیمه‌های پایه در پرداخت مطالبات خبر داده و هشدار داده ادامه این وضعیت می‌تواند موج تازه‌ای از چک‌های برگشتی داروخانه‌ها ایجاد کند. بر اساس اطلاعات منتشرشده از این انجمن، حجم اسناد داروخانه‌ها ماهانه در مقیاس چندین هزار میلیارد تومان است و تأخیر در پرداخت باعث می‌شود داروخانه برای خرید محموله بعدی از شرکت پخش نقدینگی کافی نداشته باشد.
این موضوع در ظاهر یک اختلاف مالی میان بیمه و داروخانه است، اما اثر نهایی آن دوباره به بیمار بازمی‌گردد.
زنجیره دارو را می‌توان به یک جریان مالی پیوسته تشبیه کرد: تولیدکننده باید مواد اولیه بخرد، شرکت پخش باید محصول را توزیع کند، داروخانه باید دارو را از پخش تهیه کند، بیمار بخشی از قیمت را می‌پردازد و بیمه باید سهم خود را بعداً به داروخانه برگرداند. اگر پول در یکی از این حلقه‌ها برای چند ماه متوقف شود، کل زنجیره با کمبود سرمایه در گردش روبه‌رو می‌شود.
داروخانه‌ای که پول نسخه‌های ماه‌های قبل را از بیمه نگرفته، اما باید داروی جدید را با قیمت بالاتر بخرد، سه انتخاب بیشتر ندارد: سرمایه بیشتری وارد کسب‌وکار کند، خرید خود را کاهش دهد یا بدهکار شرکت پخش شود.
وقتی تعداد زیادی از داروخانه‌ها به انتخاب دوم یا سوم برسند، مشکل نقدینگی به مشکل موجودی تبدیل می‌شود.
این همان نقطه‌ای است که «گرانی» و «کمبود» به یکدیگر متصل می‌شوند.
تازه‌ترین اعلام سازمان غذا و دارو نشان می‌دهد ذخیره حدود ۶۰ درصد داروهای کشور به بیش از شش ماه رسیده، اما همزمان ۱۰۶ قلم دارو در وضعیت کمبود یا موجودی کمتر از یک ماه قرار دارند. بنابراین تصویر بازار نه «بحران کامل» است و نه «عادی بودن کامل»؛ بخش بزرگی از بازار ذخیره قابل قبول دارد، اما گروهی از داروها همچنان در نقطه آسیب‌پذیر زنجیره تأمین قرار گرفته‌اند.
این تفکیک برای گزارش دقیق ضروری است. نمی‌توان از کمبود ۱۰۶ قلم نتیجه گرفت کل بازار دارو دچار فروپاشی شده، همان‌طور که نمی‌توان با استناد به ذخیره مناسب ۶۰ درصد اقلام، مسئله کمبود را نادیده گرفت. در حوزه دارو حتی کمبود یک قلم می‌تواند برای بیمار وابسته به همان دارو بحرانی باشد؛ به‌ویژه اگر جایگزین درمانی مناسب وجود نداشته باشد.
در طرف عرضه نیز یک تناقض مهم وجود دارد. ایران از نظر تعداد اقلام دارویی وابستگی بالایی به واردات ندارد. رئیس سازمان غذا و دارو اعلام کرده حدود ۹۷ تا ۹۹ درصد اقلام مورد نیاز از نظر تعداد در داخل تولید می‌شود و بیش از ۸۰ درصد بازار از نظر ارزش نیز مربوط به تولید داخلی است.
پس چرا داروی داخلی هم از ارز اثر می‌گیرد؟
چون «تولید داخل» الزاماً به معنای «بدون وابستگی ارزی» نیست. بخشی از مواد مؤثره، مواد جانبی، تجهیزات خط تولید، قطعات ماشین‌آلات، مواد بسته‌بندی و هزینه‌های حمل‌ونقل وابستگی مستقیم یا غیرمستقیم ارزی دارند. بنابراین ممکن است قرص در کارخانه ایرانی تولید شود، اما هزینه ساخت آن همچنان از نرخ ارز اثر بگیرد.
در بخش وارداتی نیز وابستگی بسیار پرهزینه‌تر است. برآوردهای فعالان اقتصاد سلامت نشان داده سهم کوچک داروهای وارداتی از نظر تعداد، سهم بسیار بزرگ‌تری از منابع ارزی و ارزش بازار را مصرف میکند. این داروها عمدتاً شامل بخشی از درمان‌های تخصصی و گران‌قیمت هستند؛ یعنی همان اقلامی که کمبود یا جهش قیمت آنها می‌تواند برای بیماران خاص پیامد جدی‌تری داشته باشد.
عامل بعدی، خود سیاست ارزی است. رئیس سازمان غذا و دارو اعلام کرده سهمیه ارزی دارو و تجهیزات پزشکی در سال گذشته پنج میلیارد دلار بوده اما کمتر از ۴.۵ میلیارد دلار آن محقق شده و سهمیه امسال ۴.۵ میلیارد دلار تعیین شده است. همین فاصله میان «تخصیص روی کاغذ» و «ارز واقعاً در دسترس» برای صنعت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا تولیدکننده و واردکننده با وعده ارز نمی‌توانند ماده اولیه یا دارو خریداری کنند.
در واقع، مسئله دارو را باید در چهار متغیر به‌هم‌پیوسته دید: ارز، قیمت، نقدینگی و بیمه.
اگر ارز دیر برسد، ماده اولیه دیر وارد می‌شود.
اگر قیمت متناسب با هزینه تولید اصلاح نشود، تولید کاهش پیدا میکند.
اگر قیمت اصلاح شود ولی نقدینگی وجود نداشته باشد، داروخانه توان خرید ندارد.
و اگر بیمه افزایش قیمت را پوشش ندهد، بیمار باید تفاوت را از جیب خود پرداخت کند.
هر کدام از این چهار حلقه که مختل شود، نتیجه در نهایت روی پیشخوان داروخانه ظاهر می‌شود.
اما خطر اصلی برای نظام سلامت از جایی شروع می‌شود که بیمار به دلیل قیمت، مصرف دارو را تغییر دهد.
دارو برخلاف بسیاری از کالاهای سبد خانوار، همیشه قابلیت حذف یا جایگزینی ندارد. خانواده می‌تواند خرید لباس را چند ماه عقب بیندازد، سفر را حذف کند یا برند ارزان‌تری از یک کالای مصرفی بخرد؛ اما بیمار دیابتی، قلبی، مبتلا به صرع یا بیماری‌های مزمن نمی‌تواند بدون پیامد پزشکی مصرف داروی خود را متوقف کند.
وقتی هزینه دارو از توان بیمار عبور کند، رفتارهایی مانند دیرتر خریدن نسخه، کم کردن خودسرانه تعداد قرص‌ها، حذف برخی اقلام نسخه یا توقف درمان محتمل‌تر می‌شود. در اقتصاد سلامت به این وضعیت «عدم تبعیت دارویی ناشی از هزینه» گفته می‌شود و اهمیت آن فقط در هزینه امروز نیست.
بیماری که برای صرفه‌جویی داروی فشارخون، دیابت یا قلب خود را نامنظم مصرف میکند، ممکن است چند ماه بعد با عارضه‌ای به بیمارستان برسد که درمان آن چندین برابر قیمت همان دارو هزینه دارد.
به این ترتیب، صرفه‌جویی امروز بیمار می‌تواند هزینه فردای نظام سلامت باشد.
اینجاست که گرانی دارو از یک مسئله معیشتی به یک مسئله سیاست عمومی تبدیل می‌شود.
اگر خانوار برای خرید دارو مجبور شود از خوراک، آموزش یا سایر نیازهای ضروری کم کند، فشار اقتصادی ایجاد شده است؛ اما اگر به دلیل قیمت از خود دارو کم کند، فشار اقتصادی مستقیماً به خطر سلامت تبدیل می‌شود.
از این منظر، نامه رئیس کمیسیون بهداشت به رئیس‌جمهور اهمیت بیشتری پیدا میکند. شهریاری هشدار داده است افزایش قیمت‌ها بدون پوشش بیمه‌ای کافی، هزینه دارویی مردم را به میزانی افزایش داده که تأمین آن برای بیماران دشوار شده است. مسئله اصلی همین «انتقال هزینه» است: اصلاح قیمت برای حفظ تولید اگر بدون تأمین مالی بیمه انجام شود، بخشی از بحران صنعت را به جیب بیمار منتقل میکند.
در ماه‌های آینده، سه متغیر تعیین خواهد کرد وضعیت به کدام سمت می‌رود.
اگر منابع ارزی وعده‌داده‌شده به موقع تأمین شود، مطالبات بیمه‌ها منظم‌تر پرداخت شود و افزایش قیمت‌ها واقعاً از مسیر بیمه جبران شود، امکان دارد بازار به سمت ثبات نسبی حرکت کند. در این حالت تولیدکننده نقدینگی لازم برای ادامه تولید دارد، داروخانه قدرت جایگزینی موجودی خود را حفظ میکند و بیمار بخش کمتری از افزایش قیمت را مستقیماً تحمل خواهد کرد.
اگر قیمت‌ها اصلاح شوند اما پرداخت بیمه همچنان عقب بماند، محتمل‌ترین نتیجه ادامه فشار مالی بر داروخانه‌ها و افزایش پرداخت از جیب مردم است. این وضعیت ممکن است بدون ایجاد کمبود گسترده، به یک بحران فرسایشی تبدیل شود؛ دارو وجود دارد، اما خرید آن برای بخشی از بیماران هر ماه دشوارتر می‌شود. از نظر اجتماعی، این حالت حتی می‌تواند کمتر از «قفسه خالی» دیده شود، اما اثر آن بر بیماران مزمن عمیق‌تر است.
و اگر اختلال ارزی، بدهی بیمه‌ها و رشد هزینه تولید همزمان تشدید شوند، خطر گرانی و کمبود در یک نقطه به هم می‌رسد؛ تولیدکننده برای تأمین مواد اولیه مشکل پیدا میکند، داروخانه موجودی خود را کاهش می‌دهد و بیمار هم با قیمت بالاتر و هم با دسترسی دشوارتر مواجه می‌شود. وجود ۱۰۶ قلم با موجودی کمتر از یک ماه نشان می‌دهد سیاست‌گذار نمی‌تواند این احتمال را نادیده بگیرد.
راه خروج نیز صرفاً دستور به پایین نگه داشتن قیمت نیست. قیمت‌گذاری پایین‌تر از هزینه واقعی می‌تواند تولید را مختل کند؛ آزادسازی قیمت بدون پوشش بیمه نیز هزینه را مستقیماً به بیمار منتقل میکند. نقطه تعادل زمانی شکل می‌گیرد که قیمت تولید واقعی باشد، منابع ارزی قابل پیش‌بینی تأمین شود و بیمه افزایش هزینه را پیش از رسیدن به بیمار جذب کند.
همزمان، پرداخت مطالبات داروخانه‌ها باید از یک چرخه چندماهه و غیرقابل پیش‌بینی خارج شود. داروخانه‌ای که باید امروز دارو را با قیمت جدید از شرکت پخش بخرد، نمی‌تواند چند ماه برای دریافت سهم بیمه نسخه‌ای که قبلاً تحویل داده منتظر بماند. این شکاف زمانی در شرایط تورمی، عملاً بخشی از سرمایه در گردش داروخانه را می‌بلعد و می‌تواند به کاهش موجودی منجر شود. هشدار اخیر انجمن داروسازان درباره احتمال افزایش چک‌های برگشتی دقیقاً از همین نقطه ناشی می‌شود.
در نهایت، مسئله داروی ۱۴۰۵ را نمی‌توان فقط با یک عدد، حتی میانگین افزایش ۴۸ درصدی، توضیح داد. پشت این عدد زنجیره‌ای قرار دارد که از نرخ ارز و مواد اولیه آغاز می‌شود، از کارخانه و شرکت پخش عبور میکند، به بدهی بیمه و نقدینگی داروخانه می‌رسد و سرانجام مقابل بیماری تمام می‌شود که نسخه در دست دارد.
تولیدکننده می‌گوید بدون اصلاح قیمت نمی‌تواند تولید کند؛ سازمان غذا و دارو می‌گوید میان کمبود و افزایش قیمت، باید دسترسی به دارو را حفظ کرد؛ رئیس کمیسیون بهداشت هشدار می‌دهد افزایش هزینه بدون حمایت بیمه از توان برخی بیماران خارج شده و داروسازان نیز از فشار بدهی و کمبود نقدینگی می‌گویند.
تمام این گزاره‌ها می‌توانند همزمان درست باشند.
اما حلقه‌ای که کمترین امکان انتقال هزینه به دیگری را دارد، بیمار است.
بیمار نمی‌تواند تورم را به مشتری بعدی منتقل کند، ارز دریافت کند یا هزینه نسخه‌اش را چند ماه بعد بپردازد. او در انتهای زنجیره قرار گرفته و اگر بیمه و سیاست حمایتی نتوانند شوک قیمت را پیش از رسیدن به این نقطه مهار کنند، تمام ناکارآمدی‌های بالادست در نهایت در یک عدد خلاصه خواهد شد: مبلغی که بیمار هنگام تحویل نسخه باید از جیبش بپردازد.
و معیار واقعی موفقیت سیاست دارویی نیز همین‌جاست. نه اینکه ارزش ریالی بازار دارو چقدر بزرگ شده، نه اینکه چند درصد قیمت‌ها «اصلاح» شده و حتی نه اینکه چند قلم دارو در کشور تولید می‌شود؛ معیار نهایی این است که بیمار هنگام خروج از داروخانه، داروی مورد نیازش را در دست داشته باشد و برای خرید آن مجبور نشده باشد میان درمان و سایر هزینه‌های ضروری زندگی یکی را انتخاب کند.